CASE６　大阪府／北大阪(簡易版)

-

共通認識で結ばれた多職種ネットワークが
“最期まで家で暮らす”を支える力になっている 

北大阪のここがすごい！ 

○在宅医療専門クリニックを中心に草の根的に広がるネットワーク

開業約20年になる在宅医療専門クリニックが地域の医療機関や介護事業所の特徴を把握し個別に連携。市民まで巻き込んだ活動も展開している 

○ 在宅医療・介護に取り組む仲間同士が補完し合える関係にある

エンドオブライフ・ケアを多職種協働のための技術、理念として共有

○ 医療職・介護職が力を合わせて演劇形式で市民啓発

地域の医療職、介護職が演劇形式で、在宅医療の実際をわかりやすく市民に伝えている


写真１◆大阪の街に溶け込むようにビルの一室に入るクリニック


写真２◆在宅医療のコーディネーターを自認するクリニックの内部は事務所のよう。常勤医４名、看護師４名、事務職３名が勤務している


写真３◆クリニックの一角に設けられた外来診察室。かかりつけの患者の緩和ケア外来や家族面談室として活用している


地域DATA（大阪市）

面積：225.24k㎡
人口（2015年国勢調査）：2,691,185人
高齢化率（2015年、65歳以上）：25.30％
一般診療所数（2017年10月現在）：3,061
病院数（2017年10月現在）：178

このブログの人気の投稿

CASE1　鹿児島県／奄美市・大島郡(詳細版)

-
イメージ
市町村・医師会・保健所が協働 “三位一体”で進める広域連携 奄美市・大島郡のここがすごい！ ○地域ビジョン「 Ageing in Place 」の共有 活動を始める前から市町村、医師会、保健所が「 Ag e ing in Place ：ここで暮らし続けたい」という想いを共有 ○６市町村、郡医師会、保健所がつながっている 複数の自治体を保健所がまとめ、後方支援。皆で話し合いながら地域づくりに取り組む ○ 地域ビジョン 「 Ageing in Place 」 の共有 奄美市・大島郡は鹿児島県に属する離島群 （図１） で、他地域に先駆けて高齢化と人口減少が進んでいるものの、医療・介護の十分な確保は難しい状況です。それでも「ここで暮らし続けたい」という想いは住民皆同じ。だからこれをビジョン（目的）としました。 Ag e i ng in Place 今だけにとらわれず、「この先ずっと地域で暮らし続けるため」に何が必要なのか？　を市町村、医師会、保健所が一緒になって考え、活動を展開しています。「 Ag e ing in Place 」は、現在の取り組みに先だって進められた「在宅医療推進地域支援事業」（ 2013.10 〜 2016.3 ）で大島郡医師会が打ち出し、行政、各種職能団体、介護関連団体などと共有した理念です。それを地域の目標としてあらためて掲げ、折に触れて確認し合っているのです。 図１◆奄美群島の概要 図 1 公益社団法人大島郡医師会 (2016). 在宅医療推進地域支援事業成果報告資料 ,P2 より引用 ○ ６市町村、郡医師会、保健所がつながっている 医療・介護資源に乏しい奄美群島では、近隣市町村が連携して、安心して暮らし続けることのできる地域づくりを進める必要があります。 広域連携の必要性 2016 年４月、「在宅医療推進地域支援事業」から「在宅医療・介護連携推進事業」に移行した当初、事業主体である各市町村間には、事業や広域連携に対する認識に温度差が見られました。そこで医師会と保健所が問題意識の共有、情報提供などに努め、市町村の理解と協調を促しました。 コーディネーターと保健師の活躍 広
続きを読む

CASE1　鹿児島県／奄美市・大島郡(簡易版)

-
イメージ
市町村・医師会・保健所が協働 “三位一体”で進める広域連携   奄美市・大島郡のここがすごい！ ○地域ビジョン「 Ageing in Place 」の共有 活動を始める前から市町村、医師会、保健所が「 Ag e ing in Place ：ここで暮らし続けたい」という想いを共有 ○６市町村、郡医師会、保健所がつながっている 複数の自治体を保健所がまとめ、後方支援。皆で話し合いながら地域づくりに取り組む 図１◆奄美群島の概要 図 1 公益社団法人大島郡医師会 (2016). 在宅医療推進地域支援事業成果報告資料 ,P2 より引用 写真２　地域医療の一翼を担う大島郡医師会病院。介護老人保健施設「虹の丘」も併設されている POINT ！ 連携のベースとなった共通の考え方 地理的にも、文化的にも、組織的にも異なる 6 自治体が共同で、 1 つの医師会と契約締結することはとても大変なことですが、ビジョンの共有と話し合いによる歩み寄りが、さまざまなハードルを超える力になりました。そのベースには、大島郡医師会が提唱する関係者との連携のための心得「 ABCD サイクル＋ E 」（図２）があります。また、鹿児島県の積極的な姿勢もあって、保健所が国の推奨する役割を忠実に果たしていることも推進力になっています。 図２◆大島郡医師会が提唱する連携のための心得「 ABCD サイクル＋ E 」 図３◆在宅医療・介護連携（広域分）組織図 写真２　隔月で開催されている 「事業運営委員会」の様子。基本的に６つの包括、医師会、保健所から２、３名ずつ出席し、議題に沿って３時間話し合う POINT ！ コーディネーターの働き変遷 ・ 2013 年 10 月　 3 名のコーディネーター（社会福祉士（常勤）、ケアマネジャーの資格を持つ看護師（非常勤）、病院医事課職員（常勤））を配置して、行政（市町村・県）や各職能団体等の関係者とあらゆる機会をとらえてコミュニケーションを図るよう努める。　 ・ 2014 年 6 月 病院医事課職員の代わりとして、情報・通信系の会社から SE （システムエンジニア）をコーディ
続きを読む

CASE15　愛知県／一宮市(簡易版)

-
イメージ
自分たちのできていない点を受け入れ 改善に向けた取り組みを実直に積み重ねる   一宮市のここがすごい！ ○丁寧に情報収集し、課題を抽出し、実現可能な取り組みを重ねている 現状把握を重視し、各種アンケート調査などにより情報収集し課題を抽出。その課題解決のためにいまできることを地道に行い、改善を重ねている ○医師会事務局が主体的に活動し行政機関まで動かす 医療介護連携の推進役となった医師会事務局は、地域資源を集めて地固めを進め、医師会から市への施策提言を実現。連携担当部門の明確化につながった ○医療・介護資源が豊富で、それぞれが工夫と努力を重ねている 一宮市はもともと医療・介護資源が豊富。それぞれが高い意識を持って創意工夫しており、団結することでさらなる力を発揮 写真１◆市の中心部に建つ一宮市役所 写真２◆一宮市医師会館。１階は一宮市休日・夜間急病診療所と一宮市中保健センター、２階には一宮市医師会、一宮市歯科医師会、一宮市薬剤師会の事務局が並ぶ 写真３◆一宮市医師会館エントランスから中庭を望む。中庭は市民の憩いの場でもある POINT ！上半期の地道な活動がターニングポイントに 認識のずれから何かにつけ対立が生じてしまう状況を改善し、建設的な議論の場をつくりたいと考えた担当者は、事業の上半期（ 2014 年１〜８月）が終わるまでに、在宅医療の実践者を 一人 ひとり訪ねて意見を聞いたり、それをもとに在宅医療担当理事と話し合って善後策を講じたりして改善を重ねていきました。「この間に無理矢理事業を進めるのではなく、多様な意見に耳を傾けたことで現状と課題が把握でき、その後の事業を適切に進めることにつながりました。上半期はまさにターニングポイントでした」と担当者は振り返ります。 図２◆「在宅医療・介護連携のための提言」の概要 写真４◆連携して事業を進める各機関・職能団体対表の皆さん 図３◆在宅医療連携拠点事業による介入の成果。青色は従来、赤色・緑色が介入後で、介入により連携の好循環が生まれていることがわかる 図１◆医師以外の多職種会議で内容をまとめ改訂を重ねている一宮市地域連携アセスメントシート（一宮市医師会ウェブサイトよりダウンロード可） h
続きを読む